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【政策園地】醫(yī)保的實(shí)際報銷比例到底是怎么算出來的？

發(fā)布日期：2024-11-07 15:55:02 瀏覽量：

一 直以來 ， 我們在服務(wù)窗口 聽見了不少類似這樣的疑問： “怎么我的實(shí)際報銷比例只有這么一點(diǎn)？政策不是規(guī)定可以報銷到 93 ％嗎？怎么我算著只有 70 ％呢？ ”“我這次實(shí)際報銷比例根本沒達(dá)到政策規(guī)定的報銷比例！到底咋回事！”

 

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提出這個問題的參保人，實(shí)際上是還沒有弄清楚政策規(guī)定的報銷比例究竟是怎么算的。接下來，就讓我們來為您答疑解惑吧！
政策規(guī)定報銷比例≠實(shí)際報銷比例
首先，有一個非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：統(tǒng)籌費(fèi)用（醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用）和自費(fèi)費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）。統(tǒng)籌費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用；全額自費(fèi)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。
而我們通常所指的政策規(guī)定的報銷比例，是只在統(tǒng)籌費(fèi)用中發(fā)生的。
在統(tǒng)籌費(fèi)用中，通常又包括部分統(tǒng)籌和部分自負(fù)。 統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等。Ps.醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材，分為甲乙兩類，甲類百分百納入報銷范圍后按比例報銷，乙類個人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)（如某乙類項目1000元，個人自付10%，則100元屬于乙類先自付），剩下的，就是統(tǒng)籌報銷部分啦！

 

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舉個例子
王阿姨作為退休職工可以享受93％的報銷比例，那么他【最終需要支付的費(fèi)用】＝【全額自費(fèi)】＋【部分統(tǒng)籌中的不可報部分＋部分統(tǒng)籌中的可報部分×（100％-93％）】。
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錯誤理解
許多參保人所理解的【最終需要支付的費(fèi)用】＝【總費(fèi)用×（100％-93％）】是不準(zhǔn)確的喲~
上圖中的患者產(chǎn)生了5414.85元的醫(yī)療總費(fèi)用，全額自費(fèi)費(fèi)用（即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用）為55.6元，部分自負(fù)504.12元，剩余的4855.13元則為可報費(fèi)用。
可報費(fèi)用4855.13由兩個部分組成：
①起付線：800元。
②統(tǒng)籌報銷金額（4055.13×93%=3771.27）。
參保人自費(fèi)金額 ＝全額自費(fèi)55.6元＋部分自負(fù)504.12元+ 起付線800元+統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)【4055.13×（100%-93%）】283.86元=1643.58元。
實(shí)際報銷比例影響因素多
需要特別提醒大家的是，人員身份類別、起付線、封頂線、醫(yī)保目錄外等，還有一個因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。
為什么呢？
國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。
集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對于集中帶量采購非中選藥品，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級部門制定，全省統(tǒng)一）。
集中帶量采購中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保相關(guān)政策按比例報銷。患者使用價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。患者使用價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價格由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。與直接刷醫(yī)保卡相比，用統(tǒng)籌基金報銷時由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報銷比例降低。
所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時候，因部分集中帶量采購非中選藥品報銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。
患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報銷比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等都對最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報銷比例和實(shí)際報銷比例混為一談哦~

 

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政策咨詢
醫(yī)院醫(yī)保辦提供工作時間電話咨詢服務(wù)，咨詢電話：0532-68628715。
小總結(jié)
各位參保人就醫(yī)時，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少喲~

 

供稿：醫(yī)保收費(fèi)管理部


 

 

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