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今天是：

醫(yī)院動(dòng)態(tài)

    醫(yī)院動(dòng)態(tài)

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    【政策園地】醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例到底是怎么算出來的？

    發(fā)布日期：2024-11-07 15:55:02 瀏覽量：

    一 直以來 ， 我們?cè)诜?wù)窗口 聽見了不少類似這樣的疑問： “怎么我的實(shí)際報(bào)銷比例只有這么一點(diǎn)？政策不是規(guī)定可以報(bào)銷到 93 ％嗎？怎么我算著只有 70 ％呢？ ”“我這次實(shí)際報(bào)銷比例根本沒達(dá)到政策規(guī)定的報(bào)銷比例！到底咋回事！”

     

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    提出這個(gè)問題的參保人，實(shí)際上是還沒有弄清楚政策規(guī)定的報(bào)銷比例究竟是怎么算的。接下來，就讓我們來為您答疑解惑吧！
    政策規(guī)定報(bào)銷比例≠實(shí)際報(bào)銷比例
    首先，有一個(gè)非常重要的概念需要參保人搞清楚。我們的醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)際上可以分成兩大部分：統(tǒng)籌費(fèi)用（醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用）和自費(fèi)費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用）。統(tǒng)籌費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用；全額自費(fèi)費(fèi)用則為使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用。
    而我們通常所指的政策規(guī)定的報(bào)銷比例，是只在統(tǒng)籌費(fèi)用中發(fā)生的。
    在統(tǒng)籌費(fèi)用中，通常又包括部分統(tǒng)籌和部分自負(fù)。 統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)部分通常包括起付線和醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個(gè)人自付部分等等。Ps.醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材，分為甲乙兩類，甲類百分百納入報(bào)銷范圍后按比例報(bào)銷，乙類個(gè)人自付比例以文件具體要求為準(zhǔn)（如某乙類項(xiàng)目1000元，個(gè)人自付10%，則100元屬于乙類先自付），剩下的，就是統(tǒng)籌報(bào)銷部分啦！

     

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    舉個(gè)例子
    王阿姨作為退休職工可以享受93％的報(bào)銷比例，那么他【最終需要支付的費(fèi)用】＝【全額自費(fèi)】＋【部分統(tǒng)籌中的不可報(bào)部分＋部分統(tǒng)籌中的可報(bào)部分×（100％-93％）】。
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    錯(cuò)誤理解
    許多參保人所理解的【最終需要支付的費(fèi)用】＝【總費(fèi)用×（100％-93％）】是不準(zhǔn)確的喲~
    上圖中的患者產(chǎn)生了5414.85元的醫(yī)療總費(fèi)用，全額自費(fèi)費(fèi)用（即使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用）為55.6元，部分自負(fù)504.12元，剩余的4855.13元?jiǎng)t為可報(bào)費(fèi)用。
    可報(bào)費(fèi)用4855.13由兩個(gè)部分組成：
    ①起付線：800元。
    ②統(tǒng)籌報(bào)銷金額（4055.13×93%=3771.27）。
    參保人自費(fèi)金額 ＝全額自費(fèi)55.6元＋部分自負(fù)504.12元+ 起付線800元+統(tǒng)籌內(nèi)自負(fù)【4055.13×（100%-93%）】283.86元=1643.58元。
    實(shí)際報(bào)銷比例影響因素多
    需要特別提醒大家的是，人員身份類別、起付線、封頂線、醫(yī)保目錄外等，還有一個(gè)因素同樣影響醫(yī)療保障費(fèi)用報(bào)銷多少——是否使用藥品集中帶量采購中選藥品。
    為什么呢？
    國家組織開展藥品集中帶量采購，藥品一旦中選，價(jià)格將大幅下降，有效地減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，而非中選藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選藥品。
    集中帶量采購的中選品種和非中選品種有規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購中選藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中帶量采購中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于集中帶量采購非中選藥品，原則上以集中采購中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（具體支付標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)部門制定，全省統(tǒng)一）。
    集中帶量采購中選品種和非中選品種的統(tǒng)籌基金結(jié)算：統(tǒng)籌基金以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，根據(jù)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保相關(guān)政策按比例報(bào)銷。患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格由患者和醫(yī)保基金按比例分擔(dān)。與直接刷醫(yī)保卡相比，用統(tǒng)籌基金報(bào)銷時(shí)由于患者需自付一部分費(fèi)用，患者誤以為報(bào)銷比例降低。
    所以這也是為什么有的參保人在使用某批次集中帶量采購藥品的時(shí)候，因部分集中帶量采購非中選藥品報(bào)銷比例金額降低，而出現(xiàn)自付費(fèi)用上的差額。
    患者最終需要支付的費(fèi)用與許多因素都息息相關(guān)，醫(yī)保政策報(bào)銷比例只是其中起作用的一環(huán)，起付線、封頂線、醫(yī)保目錄、是否使用藥品集中帶量采購中選藥品等都對(duì)最終支付費(fèi)用的多少影響很大。因此，不能單純把醫(yī)保政策報(bào)銷比例和實(shí)際報(bào)銷比例混為一談哦~

     

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    政策咨詢
    醫(yī)院醫(yī)保辦提供工作時(shí)間電話咨詢服務(wù)，咨詢電話：0532-68628715。
    小總結(jié)
    各位參保人就醫(yī)時(shí)，一定要與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材及集采中選藥品，既能保證療效，自費(fèi)還少喲~

     

    供稿：醫(yī)保收費(fèi)管理部


     

     

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